CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT

CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT

1. Khái niệm

Phẫu thuật được hiểu là một loại điều trị bằng cách cắt/loại bỏ đi một hoặc một vài phần mô/cơ quan của cơ thể, bao gồm cả phẫu thuật bằng laser và rô bốt. Đại phẫu thường là những cuộc phẫu thuật mổ mở một phần cơ thể, như ổ bụng hoặc sọ não, và thường phải gây mê, có một kíp phẫu thuật và người bệnh thường phải nằm viện. Tiểu phẫu thường tiến hành với những người bệnh ngoại trú và thường ít khi phải gây mê.

Phẫu thuật sẽ làm cơ thể mất máu, mất năng lượng, chất dinh dưỡng nên có nguy cơ gây ra suy dinh dưỡng, làm chậm lành vết thương, kéo dài thời gian nằm viện, giảm hiệu quả điều trị, chậm phục hồi và tăng chi phí điều trị.

2. Chăm sóc dinh dưỡng

• Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật bao gồm lập kế hoạch can thiệp và tiến hành can thiệp.
• Việc lập kế hoạch can thiệp bao gồm xác định thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng, loại dinh dưỡng cần hỗ trợ và xác định đường nuôi dưỡng (ăn bằng đường miệng, hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hay nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch).
• Tiến hành can thiệp là đưa các bước can thiệp đã được lập kế hoạch áp dụng vào đối tượng người bệnh.

Giai đoạn trước phẫu thuật

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện tại khuyên rằng không cần có can thiệp dinh dưỡng trước phẫu thuật cho những người bệnh có tình trạng dinh dưỡng bình thường hoặc suy dinh dưỡng nhẹ. Chế độ ăn giai đoạn này cần giàu proteinnăng lượng, đảm bảo cung cấp đủ kẽm, vitamin C, vitamin K. Việc bổ sung omega 3 nên bắt đầu trước phẫu thuật 5-7 ngày và kéo dài sau phẫu thuật 5-7 ngày

Chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh giai đoạn này bao gồm những người bệnh suy dinh dưỡng, người già có sarcopenia, người bệnh có tiên lượng không thể ăn bằng đường miệng trong vòng 7 ngày trước khi phẫu thuật hoặc ăn < 60% nhu cầu khuyến nghị trong vòng 10 ngày trước khi phẫu thuật. Những người bệnh có suy dinh dưỡng vừa hoặc nặng cần được hỗ trợ nuôi dưỡng 10-14 ngày trước khi tiến hành phẫu thuật (với những phẫu thuật có chuẩn bị).

Những người bệnh cần hỗ trợ dinh dưỡng mà không thể đáp ứng đủ nhu cầu các chất dinh dưỡng khi ăn bằng đường miệng thì có thể nuôi ăn qua ống thông; kết hợp nuôi đường tĩnh mạch cho người bệnh nuôi dưỡng bằng đường ruột đáp ứng < 60% nhu cầu nuôi dưỡng.

Người bệnh thừa cân béo phì thì sử dụng chế độ ăn cần năng lượng thấp với lượng carbohydrate cân đối cho việc dự trữ glycogen và bảo vệ khối nạc của cơ thể; đảm bảo kiểm soát được hiện tượng tăng đường huyết sau phẫu thuật.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyên rằng việc yêu cầu người bệnh nhịn ăn 1 ngày trước phẫu thuật là không cần thiết trong hầu hết các trường hợp. Với những người bệnh phẫu thuật có chuẩn bị mà không có các yếu tố nguy cơ bị hít sặc có thể uống dịch trong trước 2h và ăn đồ lỏng trước 6h tính tới khi được gây mê. Đồng thời, các khuyến cáo còn khuyến nghị các biện pháp giúp làm tăng lượng carbohydrate trong máu trước khi phẫu thuật (như cho uống dịch chứa carbohydrate trước phẫu thuật 4-6h).

Giai đoạn sau phẫu thuật

Mục tiêu của hỗ trợ dinh dưỡng giai đoạn này là hỗ trợ điều chỉnh tình trạng rối loạn chuyển hóa, các rối loạn cân bằng nước- điện giải; hỗ trợ chức năng miễn dịch; hỗ trợ thúc đẩy quá trình lành vết thương; hỗ trợ kiểm soát tình trạng tăng đường huyết sau phẫu thuật và mất cân bằng dịch; phòng và điều trị tình trạng thiếu dinh dưỡng; duy trì khối nạc và giảm thiểu tình trạng sụt cân sau phẫu thuật Đặc biệt cần đề phòng việc nuôi dưỡng quá mức (gây hội chứng refeeding).

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa là biện pháp sinh lý, an toàn và giúp cải thiện tình trạng nhiễm trùng. Việc nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa có thể bắt đầu trong vòng 24h sau mổ mà không cần phải đợi tới khi có các dấu hiệu chức năng của đường ruột. Có thể đặt ống thông sau dạ dày (ống thông tá tràng hoặc hỗng tràng) và sử dụng các thuốc kích thích nhu động ruột nếu cần thiết. Nên bắt đầu với tốc độ 10-20 ml/giờ, sau đó tăng dần tốc độ nuôi tùy theo mức độ dung nạp của người bệnh; cho phép tồn dư dịch dạ dày 250 – 300ml. Bắt đầu có thể bằng dịch trong hoặc dịch lỏng giàu dinh dưỡng hoặc sản phẩm nuôi dưỡng có công thức chuẩn tùy thuộc vào loại phẫu thuật và khả năng dung nạp. Nuôi ăn tăng dần bao gồm cả số lượng, độ thô của thực phẩm tùy theo mức độ dung nạp.

Trong quá trình nuôi ăn cần theo dõi tồn dư dạ dày mỗi 4h, tình trạng nôn/buồn nôn của người bệnh, phòng ngừa hít sặc; lượng dịch vào – ra. Khi đã có nhu động ruột thì theo dõi tình trạng phân (bao gồm cả pH phân), đồng thời theo dõi các dấu hiệu chức năng sống của người bệnh như mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, mức độ tỉnh táo cùng các xét nghiệm cận lâm sàng gần nhất. Dịch nuôi chứa protein, kẽm, vitamin C và A để giúp liền vết thương; mức năng lượng tăng dần từ 25 – 45 kcal/kg và 1 – 1.5 g protein/kg, tùy thuộc thời gian sau phẫu thuật và mức độ dị hóa. Người bệnh cần đạt được nhu cầu năng lượng từ ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Nhu cầu dinh dưỡng tăng cao hơn ở một số trường hợp đặc biệt như sốt, chấn thương nặng, phụ nữ đang mang thai.

Khi tới giai đoạn hồi phục thì chuyển sang chế độ ăn tùy thuộc tình trạng của từng đối tượng. Ví dụ: người bệnh suy dinh dưỡng thì áp dụng chế độ ăn phục hồi dinh dưỡng; người bệnh đái tháo đường đơn thuần đã phẫu thuật đường tiêu hóa thì áp dụng chế độ ăn cho người bệnh đái tháo đường đơn thuần…

Việc nuôi ăn qua ống thông thường được sử dụng trong những trường hợp người bệnh có tiên lượng không thể tự ăn bằng đường miệng trong vòng 7 ngày kể từ khi phẫu thuật; người bệnh chỉ thực hiện được < 60% nhu cầu năng lượng khi ăn bằng đường miệng trong thời gian kéo dài > 10 ngày sau phẫu thuật. Nếu ăn qua đường miệng và/hoặc ống thông chỉ hỗ trợ được < 50% nhu cầu năng lượng thì cân nhắc kết hợp nuôi bằng đường tĩnh mạch. Có thể đặt đường truyền nuôi tĩnh mạch càng sớm càng tốt nếu người bệnh có chỉ định và có các chống chỉ định nuôi đường ruột (như tắc ruột hoàn toàn). Nếu phải nuôi bằng đường tĩnh mạch thì nên lựa chọn loại nuôi 3 trong 1 hơn là từng loại riêng rẽ.

Những trường hợp cần nuôi ăn sớm qua ống thông trong vòng 24h hậu phẫu là người bệnh đại phẫu vùng đầu và cổ, đường tiêu hoá do ung thư; người bệnh chấn thương nặng; người có tiên lượng có suy dinh dưỡng khi tiến hành phẫu thuật; người bệnh có tiên lượng ăn được < 60% nhu cầu năng lượng bằng đường miệng trong thời gian > 10 ngày sau phẫu thuật

Trường hợp đặc biệt: nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ở người bệnh tụt huyết áp: Người bệnh bị tụt huyết áp vẫn tiến hành nuôi dưỡng bình thường nếu tình trạng người bệnh ổn định trong vòng 24-48h với các liệu pháp làm tăng huyết áp hoặc tăng liều điều trị, huyết áp động mạch trung bình > 70 mmHg. Lưu ý bù dịch hợp lý và sử dụng những công thức đẳng trương, không chứa chất xơ.

Xác định nhu cầu năng lượng:

Có thể xác định nhu cầu năng lượng của người bệnh phẫu thuật bằng các công thức tính nhu cầu năng lượng đã được chấp thuận như Penn State, Ireton-Jones, Harris-Benedict, tuy nhiên tất cả các công thức này đều không đưa ra được nhu cầu chính xác và đều tiềm ẩn những sai số do các nguyên nhân khác nhau. Bởi vậy trong thực hành lâm sàng, nhu cầu năng lượng cho người bệnh ngoại khoa có thể được ước tính là 25- 30Kcal/kg cân nặng thực tế/ngày của người bệnh.

Người bệnh sau phẫu thuật thì nên được cung cấp 30-35kcal/kg cân nặng thực tế/ngày giúp nhanh liền vết thương. Người bệnh có suy dinh dưỡng (BMI < 18 thì nên áp dụng mức 30- 35kcal/kg cân nặng thực tế/ngày. Một số trường hợp cần phải điều chỉnh tăng hơn nữa nhu cầu năng lượng do người bệnh có tăng nhu cầu chuyển hóa, ví dụ người bệnh giai đoạn hậu phẫu tăng từ 2- 5% nhu cầu, người bệnh viêm phúc mạc tăng >5%, người bệnh bị gãy các xương dài, nhiễm trùng nặng và chấn thương có tăng nhu cầu tới 10%, đặc biệt là người bệnh bỏng có thể tăng từ 40- 70% nhu cầu, tùy thuộc vào diện tích bị tổn thương.

Xác định nhu cầu protein: Cần cung cấp cho người bệnh đủ protein vì trong một số trường hợp, protein sẽ trở thành nguồn cung cấp năng lượng khi cần thiết. Các acid amin được tái cấu trúc trong đáp ứng pha cấp, hỗ trợ cho chức năng đáp ứng viêm, cung cấp nguyên liệu cho quá trình tân tạo glucose và các phản ứng oxi hóa trực tiếp như là một nguồn nguyên liệu. Các khuyến cáo dinh dưỡng hiện hành khuyên nên cung cấp cho người bệnh phẫu thuật lượng protein trong khoảng 1,2- 2gr/kg cân nặng thực tế của người bệnh/ngày. Không nên cung cấp quá nhiều vì có khả năng gây tăng nitơ huyết. Nhu cầu protein cụ thể theo tình trạng bệnh được liệt kê trong bảng sau:

Bảng Nhu cầu protein cụ thể theo tình trạng bệnh

Tình trạng cơ thể	Nhu cầu protein (g/kg/ngày)
Bình thường	0.8
Đáp ứng với stress	1.5-2
Suy dinh dưỡng protein- năng lượng	1.5
Có vết thương	1.5-2
Phục hồi cân nặng	1.5
Người già	1.2-1.5

 

Protein có thể mất nhiều hơn qua đường tiêu hóa ở người bệnh hậu phẫu qua các lỗ dò, khối u, vết thương và dẫn lưu. Vì thế cần ước lượng lượng protein mất đi để bổ sung cho hợp lý. Ngoài ra, sau phẫu thuật, có thể mất thêm các điện giải và khoáng chất như kẽm, magie, kali, natri.

Lựa chọn công thức nuôi dưỡng:

Công thức nuôi có thể chỉ cung cấp những chất dinh dưỡng cơ bản (gồm CHO, protein, chất béo) hoặc sử dụng các công thức MCT nếu không chắc chắn về khả năng tiêu hóa chất béo. Hầu hết có thể sử dụng được các peptide cũng như các amino acid. Lưu ý tới các yếu tố dung nạp như nồng độ thẩm thấu, năng lượng, và đậm độ các chất dinh dưỡng, dư lượng, tốc độ truyền. Hiện nay trên thị trường còn có các công thức nuôi dưỡng đặc biệt như công thức tăng cường miễn dịch, được chỉ định cho những trường hợp suy dinh dưỡng nặng, đại phẫu do ung thư vùng đầu cổ, ung thư vùng bụng và chấn thương nặng (các chất dinh dưỡng có vai trò trong tăng cường miễn dịch đã được chứng minh bằng khoa học là arginine, glutamine, dầu cá hay omega 3; ribonucleotides, công thức tăng cường miễn dịch); công thức thiết kế đặc biệt cho người bệnh có tổn thương phổi cấp (công thức này có chứa dầu cá), công thức dành cho người bệnh đái tháo đường.

Với hầu hết người bệnh chỉ cần công thức nuôi chuẩn với protein toàn phần. Vì các nguyên nhân kỹ thuật như khả năng gây tắc ống thông, nguy cơ nhiễm khuẩn mà thông thường các công thức nấu ăn tự chế biến (xay thức ăn) không được khuyến cáo.

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được chỉ định trong những trường hợp suy ruột, hội chứng ruột ngắn, người bệnh hoàn toàn không thể đặt được đường nuôi qua đường tiêu hóa, tắc ruột hoàn toàn, có hội chứng kém hấp thu trầm trọng; lỗ rò qua ống tiêu hóa, nôn, tiêu chảy nghiêm trọng kéo dài, không thể đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng khi chỉ nuôi bằng đường tiêu hóa. Các chống chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch bao gồm người bệnh có thể đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng qua đường miệng hoặc đường tiêu hóa và/hoặc thời gian nuôi dưỡng dự kiến < 5 ngày (trừ trường hợp có suy dinh dưỡng nặng)

Trong quá trình nuôi dưỡng cần phòng ngừa hội chứng tái nuôi dưỡng (Refeeding syndrome). Đây là một chuỗi những bất thường về dịch, điện giải và chuyển hóa xảy ra khi hỗ trợ dinh dưỡng quá mức cho đối tượng bị suy dinh dưỡng. Bất thường thường gặp nhất là hạ phospho máu, có thể dẫn tới loạn nhịp tim và tử vong trong những trường hợp nặng. Các vi chất liên quan chính đến hội chứng này là phospho, magie, kali, calci và vitamin B1. Vitamin B12, folate, vitamin A, và vitamin D có thể thấp do bệnh lý của người bệnh. Những thay đổi lớn có thể là hậu quả của tái hấp thu Na và dịch ở thận do những thay đổi trong chuyển hóa glucid.

Nguy cơ của hội chứng tái nuôi dưỡng tăng lên ở những người bệnh chán ăn tâm lý, suy dinh dưỡng mạn tính, nghiện rượu mạn tính, béo phì mà đang giảm cân rất nhanh, đói kéo dài, không được nuôi từ 7-10 ngày kèm theo stress/suy sụp và truyền bù dịch vào tĩnh mạch dài ngày.

Xử trí với người bệnh có nguy cơ mắc hội chứng tái nuôi dưỡng:

– Bắt đầu không quá 100-150 gr dextrose mỗi ngày;

– Bắt đầu với không quá 50% năng lượng tiêu hao, nên chọn mức năng lượng đưa vào là 10 kcal/kg/ngày. Ở những trường hợp nặng (BMI<14 kg/m2 , ăn với lượng không đáng kể trên 2 tuần), thì lượng nuôi dưỡng thiết lập ban đầu nên tối đa là 5 kcal/kg/ngày và nên theo dõi nhịp tim liên tục.

Thực đơn mẫu

Giờ ăn	Thứ 2+5	Thứ 3+7	Thứ 4+6+CN
7 (giờ)	Bún thịt chân giò, mọc Bún 200g, thịt chân giò (bỏ xương) 30g, mọc 30g, dọ mùng 30g, rau thơm 20g, nước dùng	Phở bò: Bánh phở 180g, thịt bò 50g, hành lá, giá đậu xanh 20g, gia vị, nước dùng	Cháo cá: Gạo tẻ 50g, cá chép 40g, dầu ăn 5g, gia vị Sữa bò tươi: 180ml
11 (giờ)	Cơm gạo tẻ: 260g (gạo 130g) Sườn xào chua ngọt: Sườn lợn (bỏ xương) 40g Cá rô phi rán: Cá rô phi 60g, dầu TV 5ml Rau cải ngồng luộc: Rau cải 120g Canh bí xanh nấu thịt: Bí xanh 50g, thịt nạc vai 5g Dưa hấu: 100g	Cơm gạo tẻ: 260g (gạo 130g) Thịt lợn rán sả: Thịt ba chỉ 25g, sả, gia vị Đậu phụ tứ xuyên: Đậu phụ 30g, thịt nạc vai 5g, dầu ăn 2g, bột đao Cá hấp xì dầu: Cá trắm 50g, xì dầu 5ml, gia vị Bí xanh luộc: 150g Canh rau cải nấu thịt: Rau cải 50g, thịt nạc vai 5g Sữa chua: 100g (1 hộp)	Cơm gạo tẻ: 150g (gạo 75g) Cá quả xào nấm: Cá quả 50g, nấm đù gà 30g, dầu ăn 5ml, gia vị Tôm sốt me: tôm biển 30g Canh khoai sọ nấu sườn: Khoai sọ 120g, sườn lợn (bỏ xương) 20g Đậu đũa luộc: 80g Cải chíp xào tỏi: Cải chíp 90g, tỏi 3g, dầu 5ml Sữa chua: 100g (1 hộp)
15 (giờ)	Sữa tươi có đường: 180ml Quýt sài gòn: 150g (cả vỏ)	Sữa tươi có đường: 180ml Chuối tiêu: 100g (cả vỏ)	Sữa đậu nành: 200ml (1 hộp) Táo ta: 100g
18 (giờ)	Cơm gạo tẻ: 150g (gạo 75g) Thịt gà om nấm: Thịt gà 40g, nấm hương khô 3g, dầu ăn 2g, gia vị Mướp đắng nhồi thịt: Mướp đắng 80g, thịt nạc vai 30g, mộc nhỉ, nấm hương 2g Đậu cô ve luộc: 120g Táo tây: 150g (cả vỏ)	Cơm gạo tẻ: 150g (gạo75g) Cá thu rán: 50g Trứng hấp vân:Trứng gà 20g, giò sống 40g, mộc nhỉ khô 2g Rau khoai lang xào tỏi: Rau lang 150g, tỏi 5g, dầu ăn 7ml Canh rau ngót nấu thịt: Rau ngót 30g, thịt lợn nạc 5g Bưởi: 150g (3 múi)	Cơm gạo tẻ: 150g (gạo 75g) Đậu nhồi thịt sốt cà chua: Đậu phụ 60g, thịt nạc vai 20g, cà chua 20g, dầu 5ml Thịt bò sốt vang: Thịt bò 40g, khoai tây 30g, cà rốt 30g, cà chua 30g, gia vị Salad cà chua dưa chuột: Dưa chuột 90g, cà chua 30g, đường, chanh, tỏi, ớt Canh cải cúc nấu thịt: Rau cải cúc 50g, thịt nạc 5g Cam: 170g (cả vỏ)
Giá trị dinh dưỡng	Năng lượng: 1900 Kcal Protein: 84(g) Glucid: 280(g) Lipid: 49(g) Canxi: 626(mg) Fe: 16(mg) Zn: 11(mg) Xơ: 10(g) Se: 67 (mg) Vitamin C: 236 (mg)	Năng lượng: 1915Kcal Protein: 86(g) Glucid: 274(g) Lipid: 53g) Canxi: 774(mg) Phospho: 738(mg) Fe: 15(mg) Zn: 10(mg) Xơ: 8(g) Se: 70 Vitamin C: 271 (mg)	Năng lượng: 1893Kcal Protein: 89(g) Glucid: 261(g) Lipid: 55(g) Canxi: 781(mg) Phospho: 817(mg) Fe: 15(mg) Zn: 11(mg) Xơ: 11(g) Se: 66 (mg)

 

            TỔ ĐIỀU DƯỠNG – DINH DƯỠNG

        BỆNH VIỆN GTVT TP. HỒ CHÍ MINH